被怀疑“带病投保” 理赔遭拒法院胜诉
来源∶
法图灵解法 2023-07-05 595 次阅读
2021年9月,小李通过线上投保方式,在某保险公司处为老李投保了医疗保险,投保时,小李曾填写一份《个人健康告知书》,对所有事项均叉选“否”。
2022年6月,老李因身体不适前往医院检查时,发现自己肺部有结节,后被确诊罹患肺恶性肿瘤。
嗣后,老李向保险公司申请理赔,不料保险公司认为,老李投保前曾被确诊患有虹膜缺损,却未在投保时如实告知,且该疾病属于先天性疾病,对保险公司承保决定产生重大影响,拒绝赔偿。
索赔无果,老李诉至法院,请求判决保险公司给付保险金3万元。
该案的争议焦点在于,投保人投保时是否违反如实告知义务,保险公司是否免责?
首先,老李并不具有专业医学知识,其不知晓虹膜缺损属于先天性疾病,也符合常理,保险公司在保险合同里未对先天性疾病作出特别定义或专业解释的情况下,让投保人对虹膜缺损是否属于先天性疾病进行判断,并承担相应后果,亦不合理,有失公平,保险公司亦未提供投保流程证明其尽到询问义务,故不能认定投保人投保时,未履行如实告知义务。
其次,即使投保人存在重大过失,保险公司也未就老李未如实告知事项(即存在虹膜缺损)与保险事故的发生(即罹患肺恶性肿瘤)之间因果关系进行举证,无法证明投保人未履行该义务,对保险事故的发生具有重大影响。
故法院判决支持老李的诉请,保险公司应赔付老李保险金3万元。
近年来,居民投保商业健康保险的意识逐渐增强,但“投保容易理赔难”也成为人们投保时的一大困惑。保险公司拒赔的常见理由,是认为投保人未履行如实告知义务。因保险合同具有严重信息不对称性及射幸性,而如实告知制度的存在有助于平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。对于保险人而言,所询问的内容应当清晰具体明确,不应笼统或模糊,让投保人无法辨别和判断,在询问流程及内容设计上应更为缜密。对于投保人而言,在投保时对于保险人所询问的各种事项应当如实告知,否则存在拒赔风险。
- 《中华人民共和国保险法》 第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
- 《中华人民共和国保险法》 第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
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